Utilisé pour décongestionner le nez, le médicament est un basique de l’automédication. En cas de surdosage ou d’accoutumance, il ne fera pourtant que prolonger la rhinite.

L’addiction aux médicaments ne concerne pas que les analgésiques ou les somnifères. Certains mécanismes de dépendance sont plus insidieux. Ainsi du spray nasal. Quoi de plus courant pourtant que d’avoir le nez bouché, symptôme annonciateur d’un refroidissement ou d’une allergie.

L’obstruction nasale est d’ailleurs le désagrément le plus fréquemment rapporté en cas de rhinosinusite aiguë ou chronique. Lors d’une maladie des voies respiratoires supérieures, la première réaction de l’organisme est d’augmenter les sécrétions. L’un des rôles de la muqueuse nasale est en effet de bloquer les intrus pour les empêcher de pénétrer dans les voies respiratoires. Si un rhume ou une allergie se déclare, la muqueuse se mettra à gonfler et à produire davantage de mucus afin d’évacuer le virus, les bactéries ou les allergènes.

Lorsque l’inflammation et le gonflement de la muqueuse durent plus de trois mois, on parle de rhinite chronique. Il s’agit d’une extension de la rhinite simple, causée par une inflammation, une infection virale ou, plus rarement, une autre affection.

Les effets indésirables du spray nasal

«Cette remarquable efficacité [des vasoconstricteurs, VC] sur l’obstruction nasale est à l’origine de renouvellements inadaptés de prescriptions, d’une auto-médication abusive et ce, d’autant que les VC sont en vente libre, met en garde un groupe de chercheurs dans une mise au point sur l’effet rebond en pratique clinique dans les Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale (2013). Ce mésusage dans l’utilisation des VC peut être majoré par le fait que certains d’entre eux font partie d’associations médicamenteuses avec d’autres principes actifs comme la cétirizine (NDLR: un antihistaminique), le paracétamol ou l’ibuprofène, dans des spécialités par voie orale accessibles sans prescription médicale.»

Les effets indésirables liés au surdosage ne sont pas sans gravité. Les usagers au doigt collé sur le pulvérisateur risquent de développer une rhinite chronique ou un dessèchement de la muqueuse nasale (qui ne pourra alors plus jouer correctement son rôle de barrière protectrice) avec formation de croûtes et saignements du nez. Ils risquent aussi de retomber malade plus rapidement.

Sevrage radical ou en douceur

Le Centre belge d’information pharmacothérapeutique (CBIP) invite, lui aussi, à consommer les vasoconstricteurs avec modération, surtout pour les personnes à risque que sont les enfants, les femmes enceintes, les personnes âgées et celles souffrant de problèmes cardiovasculaires. Dans la liste des effets indésirables potentiels, l’organisme mentionne des cas d’hypertension et de tachycardie, éventuellement associés à une angine de poitrine, un accident vasculaire cérébral et une ischémie myocardique. Mais aussi des effets neurologiques importants tels qu’une agitation, des convulsions, des hallucinations et de l’anxiété.

Plusieurs stratégies peuvent être adoptées pour sortir du cercle vicieux de l’usage abusif du spray nasal. La méthode la plus évidente consiste à stopper purement et simplement la prise du médicament. Si nécessaire, des corticoïdes en pulvérisateur nasal peuvent être utilisés. Le patient devra s’armer de patience car il lui faudra rester avec le nez bouché quelques jours avant d’observer un dégagement progressif des voies nasales. Plus longue mais moins radicale, une autre technique consiste à commencer le sevrage par une des deux narines, avant de s’attaquer à l’autre. Dernière astuce: remplacer les pulvé- risations par un rinçage du nez à base de solution saline.

Un allié qui peut vous tuer

Si le paracétamol est de loin l’antidouleur le plus connu du grand public, ses effets sur notre organisme en cas de surconsommation le sont nettement moins. Depuis vingt ans pourtant, les médecins et les chercheurs ne cessent d’alerter sur les ravages de la consommation excessive de ces cachets largement perçus comme inoffensifs, ou en tout cas moins néfastes que les anti-inflammatoires, alors qu’elle représentait déjà la première cause d’insuffisance hépatique observée dans les centres d’urgence européens et américains, comme le mentionne une étude de grande envergure parue, en 2005, dans le magazine Hepatology.

En Belgique, le paracétamol est la première cause d’hospitalisation pour les cas d’hépatite médicamenteuse. En 2022, 2 640 appels passés au centre antipoison, sur un total de 61 699, concernaient le paracétamol, soit une augmentation d’un tiers en cinq ans.

Dans les cas les plus graves, l’excès de paracétamol peut entraîner une nécrose du foie nécessitant une transplantation. En Angleterre, où il est encore plus facile de s’en procurer qu’en Belgique, c’est la première cause de transplantation hépatique d’origine médicamenteuse. Chez nous, ça reste actuellement la stéatohépatite non alcoolique (maladie du foie gras, Nash) et les hépatopathies alcooliques. Les transplantations pour cause d’hépatite fulminante au paracétamol sont nettement plus rares, de l’ordre de quelques cas par an, mais elles existent.

Ce qui inquiète aussi certains médecins, c’est qu’émergent des cas d’hépatotoxicité sévère alors que les patients n’ont consommé des cachets qu’à dose thérapeutique, relevait déjà, en 2007, la Revue médicale suisse dans une analyse sur les populations à risque. Bien sûr, le potentiel hépatotoxique du paracétamol peut varier d’un individu à l’autre et dépend fortement de la présence ou non de facteurs de risque. Sont considérés comme tels le jeûne ou la malnutrition, la consommation régulière d’alcool, l’interaction avec d’autres médicaments, comme des antiépileptiques, par exemple, ainsi que d’autres facteurs génétiques. Les personnes dont le foie est déjà fragilisé par des pathologies aiguës ou chroniques sont plus à risque également.

Ce moyen de contraception n’est pas sans effets indésirables, ni sans risques. Ils sont cependant loin de dépasser ses avantages et son efficacité.

C’est un petit comprimé qui fait beaucoup parler de lui, entre jeunes filles et jeunes femmes, qu’elles aient 17, 20 ou 35 ans: la pilule. Et pour cause: la norme contraceptive n’a guère changé et demeure relativement uniforme. Elles commencent leur vie sexuelle avec le préservatif, puis prennent la pilule lorsqu’elles entament une relation stable et se font poser un stérilet après avoir eu des enfants. On estime, d’après les données de l’institut de santé publique Sciensano, que plus de la moitié des femmes entre 16 et 55 ans recourent à la pilule contraceptive (un taux parmi les plus élevés d’Europe). La pilule reste aujourd’hui la première méthode de contraception. Cependant, son utilisation baisse petit à petit. Selon une étude menée par la mutualité Solidaris, en 2017, une femme sur deux déclare avoir changé de type de contraception, contre un tiers en 2010.

Ce recul est toutefois partiellement compensé par l’adoption d’autres moyens contraceptifs. Les femmes se sont ainsi portées vers le stérilet, l’anneau vaginal et l’implant. Mais dans ce constat, le point saillant est la hausse, parmi les freins contraceptifs, des effets secondaires (+ 24% par rapport 2010) et de la nocivité pour la santé (+ 16%).

Complications pulmonaires, infections sévères, troubles digestifs… Les effets indésirables de cet anti-inflammatoire accessible sans ordonnance imposent la prudence.

Qui n’a pas d’ibuprofène dans sa pharmacie? Figurant parmi les AINS (anti- inflammatoires non stéroïdiens), c’est l’un des médicaments les plus utilisés en automédication comme antalgique (contre la douleur) ou comme antipyrétique (contre la fièvre). Un geste potentiellement dangereux dans certains cas. En 2016, déjà, l’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (AFMPS) alertait sur les risques de ce produit. Comme ses homologues européens, elle retapait sur le clou, en 2020, puis, à nouveau, en 2023, en appelant à la prudence: «Le prendre à la plus faible dose efficace pendant la durée la plus courte, c’est-à-dire pas plus de trois jours en cas de fièvre et de cinq jours en cas de douleur.» En effet, cette molécule, «très utile à des pathologies adaptées», est loin d’être sans danger. La liste des effets secondaires n’a d’ailleurs cessé de s’allonger ces dernières années.

Pris durant une courte période, en cas d’infection (rhino-pharyngite, angine, otite…), l’ibuprofène réduit l’action du système immunitaire et risque alors d’aggraver l’état du malade. Comment un médicament qui soulage la douleur d’un côté peut-il exacerber une infection de l’autre? Puisque cet anti-inflammatoire masque les symptômes et leur évolution, en faisant diminuer la fièvre, il conduit à reporter la prise en charge de l’infection qui, elle, continue de se développer. Les chercheurs pensent d’ailleurs que la substance retarde l’arrivée des cellules du système immunitaire au niveau des sites infectés.

Inflammation bloquée

Ce phénomène est intrinsèquement lié à son mode d’action. Contrairement au paracétamol, l’ibuprofène est un anti-inflammatoire non stéroïdien. Ce qui signifie qu’il agit en bloquant l’inflammation. Cette réaction du système immunitaire indispensable pour combattre virus, bactéries ou champignons peut provoquer des douleurs. Par exemple, le mal dû à un abcès dentaire sera bien atténué par l’ibuprofène, mais, dans le même temps, les micro-organismes pathogènes auront tout le loisir de se multiplier, en l’absence de réaction inflammatoire.

Ce n’est pas la seule explication. Certains AINS auraient une action directe sur les germes à l’origine de l’infection. Ainsi des études menées chez l’animal ont montré que l’ibuprofène favorisait la croissance de certaines bactéries, même en présence d’antibiotiques. L’antalgique, selon les chercheurs, modifierait une protéine, la vimentine, qui intervient dans la prolifération de ces bactéries. Un phénomène qui serait spécifique aux infections à streptocoques et à pneumocoques.

L’anti-inflammatoire expose également à des troubles digestifs. Ici encore, ils sont le résultat de son mécanisme de lutte contre la douleur. L’ibuprofène agit en inhibant une enzyme appelée cyclooxygénase (COX) impliquée dans certains rhumatismes, mais cette enzyme est aussi garante de l’intégrité de la muqueuse de l’estomac. Cela devient alors un cercle vicieux: en augmentant l’acidité, il favorise les maux de ventre, allant du simple inconfort jusqu’à l’ulcère. Enfin, pris pendant de longues périodes, les anti-inflammatoires augmentent également les risques d’insuffisance rénale.

La fin du libre accès?

De tout cela, concluent les agences des médicaments européennes, le paracétamol est à privilégier en première intention, car la liste des effets indésirables des AINS ne s’arrête pas là. Assez rapidement, l’ibuprofène a été soupçonné d’accroître, certes légèrement, le risque de problèmes cardiovasculaires, comme l’infarctus et l’accident vasculaire cérébral, à des doses élevées (au moins 2 400 mg, soit la dose maximale autorisée, double de la dose habituellement utilisée).

Pour limiter les risques, l’Agence française de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a mis fin au libre accès en pharmacie de ces familles de médicaments. Depuis janvier 2020, ce sont les pharmaciens, au comptoir, qui délivrent ces produits aux personnes souhaitant les acheter sans ordonnance, l’objectif étant de débanaliser leur utilisation. Le paracétamol et l’aspirine ont subi le même sort.

En Belgique, des experts, à l’instar de Jean-Michel Dogné, directeur du département de pharmacie à l’UNamur et membre de l’Agence européenne des médicaments (EMA), demandent que la même mesure soit appliquée dans notre pays, estimant que les risques, lors d’une utilisation inadéquate, demeurent sous-estimés, particulièrement parmi le grand public. En vain.

Culture de la prescription

Plus que les chiffres bruts, ce sont les tendances qui préoccupent les experts. «Il existe clairement une surprescription d’opioïdes dans ces chiffres, essentiellement de tramadol, mais l’ampleur du problème est sans comparaison avec les Etats-Unis, où les opiacés forts de classe 3 sont à l’origine de la crise, tempère Bart Morlion, anesthésiste, directeur du Centre de la douleur à l’hôpital universitaire de Louvain et professeur à la KU Leuven. Ces molécules peuvent soulager certaines douleurs sévères, provoquées par des maladies comme le cancer, ainsi que les douleurs aiguës, par exemple après une fracture ou en contexte postopératoire et en soins palliatifs. Elles sont donc très utiles.»

Plusieurs facteurs expliquent cette croissance importante: le vieillissement de la population, la prévalence des maladies chroniques et l’augmentation des cancers. «Le taux de survie après un cancer s’améliore globalement. Or, des études, menées notamment dans notre centre, montrent qu’après une guérison, près de la moitié des patients souffrent de douleurs chroniques. Ils se retrouvent donc dans un mécanisme de douleurs non cancéreuses», poursuit Bart Morlion.

Mais ce n’est pas tout. Depuis quinze ans, la prescription des opioïdes ne se limite plus aux patients atteints d’un cancer ; les médicaments dérivés de la morphine ont tendance à se généraliser pour soigner d’autres pathologies non cancéreuses comme des maux de dos, de tête, des douleurs articulaires ou des fibromyalgies, par exemple. C’est cette généralisation qui demeure problématique. D’autant qu’à l’heure actuelle, les preuves scientifiques concernant leur valeur ajoutée sur le contrôle de la douleur chronique et sur la fonction physique, en cas de traitement de longue durée (plus de trois mois), sont limitées. Au contraire, de plus en plus de données scientifiques montrent une perte de leur effet antalgique à long terme en raison d’une tolérance. «A leur sortie d’hôpital, les patients reçoivent une prescription de tramadol, puis renouvelée par les médecins généralistes, parfois sous la pression de patients dépendants. Personne ne fait l’évaluation, ne réévalue la douleur», déplore Bart Morlion, qui reçoit régulièrement des patients sous opioïdes depuis des années, dont «la majorité n’en ont pas besoin».

Face à cette augmentation, les autorités sanitaires répondent tant bien que mal. Depuis deux ans, l’Inami a développé un plan d’action. Campagnes, conférences et diffusion de bonnes pratiques à destination des médecins généralistes, premiers prescripteurs d’opioïdes. Les spécialistes de la douleur et les addictologues travaillent ensemble pour remédier à ces dérives et aider les généralistes dans le sevrage de leurs patients. D’autres avancent d’autres pistes pour limiter les risques de dépendance et de surdosage. Ainsi, en janvier 2019, le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM), organe opérationnel de l’Inami, a proposé de classer le tramadol parmi les stupéfiants et les psychotropes, afin qu’il soit réglementé par une législation spécifique et plus contraignante. Autre recommandation mise en avant, notamment par les mutualités: restreindre, sur le marché, les grands conditionnements d’opioïdes.

Trois paliers

L’Organisation mondiale de la santé classe les antalgiques par paliers. A l’origine, ces paliers ne concernaient que les patients atteints d’un cancer, ils ont été extrapolés aux autres pathologies.

Palier 1: en vente libre, pour les douleurs légères à modérées. Il s’agit de non-opiacés, comme le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (Dafalgan, Ibuprofène, Neurofen…).

Palier 2: délivrés sur ordonnance, pour les douleurs modérées à intenses. Ce sont des opiacés faibles, dérivés «allégés» de l’opium et de la morphine, comme la codéine (Codoliprane) ou le tramadol (Contramal, Ixprim, Zaldiar… Ces deux derniers associent paracetamol et tramadol).

Palier 3: sur ordonnance, pour les douleurs très intenses, voire rebelles. On parle ici d’opiacés forts, la morphine et ses dérivés (Skenan, Fentanyl, OxyContin…).

Surveiller les dérapages tout en soulageant la douleur. Ne pas diaboliser, donc, des produits que la Belgique a longtemps rejetés, laissant souffrir des patients atteints d’un cancer, de douleurs postopératoires. «Les pays de culture protestante, les pays du Nord ont une approche beaucoup plus pragmatique de la souffrance. En Méditerranée, en Espagne et en Italie, on recourt beaucoup moins aux opioïdes, souligne Bart Morlion. En Belgique, l’usage des opioïdes est plus important dans le sud que dans le nord, même s’il augmente en Flandre. Il existe sans doute une différence de la culture de l’ordonnance. Je constate, chez mes patients francophones, que la qualité d’un médecin repose sur la quantité de prescriptions.»

Lui et d’autres experts notent, en tout cas, une évolution positive dans la prise en charge des patients sous opioïdes et, chaque année, une baisse, certes faible, de la consommation. Ils mettent en garde, cependant, sur un report vers les anti- dépresseurs et les somnifères, ces médicaments à base de benzodiazépine exposent les patients à des risques d’addiction. Une autre «crise sanitaire» ; si, en 2021, 10% de la population a reçu une prescription d’opioïdes, en 2022, un Belge sur quatre a consommé des psychotropes.

Texte : Ludivine Ponciau - Soraya Ghali
Enrichissement : Thomas Bernard
Crédit image : People illustrations by Storyset